Akut mani/hipomani/karma belirtili devir tedavisinde şimdiki tedaviler
Manik devir sırasında tedavi bir hayli zorluk içermektedir. İlaçların sistemli kullanması bu periyot en değerli tedavi basamağıdır. Tedaviyi ret etme mümkünlüğü içgörü azlığı ya da içgörü olmaması niçiniyle sıktır, bu niçinle hastanın güvenliği kıymetlidir; sık görüşme yapmak ya da hastaneye yatış ve hastalık devrinin süratli sönümlemesini planlamak gerekir. İçgörü azlığında ya da içgörünün olmadığı durumlarda ağızdan ilaç kullanması yerine öteki seçenekler de süratle devreye sokulmalıdır. Psikotik bulgular var ise, ajitasyon durumunda ve davranışsal bozukluklar da eşlik ediyorsa hastanın güvenliği için süratli ve hayli dikkatli olunması gerekir2-5.
Mani tedavisinde genel prensipler ve genel basamaklar olduğu kadar tedavinin özelleştirilmesi ya da hastaya özgü tedavi planı yapılması gerekir. Hastanın süratle tedavisi bilhassa sedasyon yüklü ilaç tedavisi düzenlenirken eş vakitli olarak aile ile psiko-eğitim görüşmeleri yapılmalıdır. Hastanın güvenliği için tedavinin nerede yapılacağına hasta ve aile ile birlikte karar verilmelidir2-6.
Mani tedavisindeki basamakları özetlemek gerekirse şöyle özetleyebiliriz: taşkınlık ve riskli davranışlar kontrol altına alınmalı, uyku hijyeni sedasyonla sağlanmalı, günlük ömür rutin/etkinlikleri (gün ortasında yürüyüş ve akşam/gece saatlerinde ışığa maruz kalmama) belirlenmeli, hareket ve uyaranlar kısmen kısıtlanmalı, alkol ve unsur kullanması önlenmelidir. Hastanın güvenliği sağlanmalı, kendine ziyan verme ve dürtüsel kararlar açısından riskler belirlenmeli, psikotik bulgu olup olmadığı saptanmalı ve düzenlenen tedavi planı yakından izlenmelidir. Karma belirtiler yani depresif yakınmalar da eşlik ediyorsa intihar riski açısından hasta değerlendirilmelidir. Ajitasyonun denetimi sağlandıktan daha sonra akut evre tedavisinde bir dahalemeleri ve alevlenmeleri önlemek için duygudurumun stabilizasyonu sağlanmalıdır. Belirtileri yatıştıracak ilaçlar seçilirken ilaçların kısa ve uzun devir yan tesirleri göz önünde tutulmalıdır2,6.
Mani tedavisinde son senelerda lityum ve valproat üzere duygudurum dengeleyicileri yerine ikinci jenerasyon antipsikotikler daha kullanılır ve önerilir olmuştur. Duygudurum dengeleyici olarak lityum ve valproatın akut sedatif tesirleri olmadığı için sedasyon için öbür bir ilaca ihtiyaç olmaktadır. Bu niçinle de hem ajitasyonun tedavisi birebir vakitte uyku için ikinci jenerasyon antipsikotikler devreye girmektedir. Ajite hastalarda hastanın onayı haricinde parenteral antipsikotik ve/veya benzodiyazepin ilaçları kullanmak gerekebilir.
En yeni yayınlanan bipolar bozukluk tedavi kılavuzu olan Avustralya ve Yeni Zelanda Duygudurum Bozuklukları Tedavi Kılavuzu6 ajitasyonun tedavisinde ağızdan ilaç olarak asenapin, risperidon, ketiyapin ve haloperidolu ve intramusküler olarak da aripiprazol, olanzapin, haloperidol ve haloperidol ile birlikte benzodiyazepin önermektedir.
Lityum
Lityum 1949’da John Cade tarafınca psikotik taşkınlığın tedavisinde önerildiğinden itibaren bipolar bozukluğun hem manik periyotlarında tıpkı vakitte hami devirlerinin tedavisinde altın standart olmuştur. Yapılan klinik araştırmalarda hem antimanik olarak tıpkı vakitte gözetici ilaç olarak plaseboya nazaran lityum epey daha tesirlidir. Etkin ilaçla karşılaştırıldığında ise lityum olanzapin ve risperidona bakılırsa daha az aktif; valproat ile misal tesirli; topiramatla karşılaştırıldığı vakit daha tesirli olduğu bildirilmiştir. Günlük pratikte akut mani tedavisinde tek başına lityum kullanılması önerilmemektedir. Günümüzde hala bipolar bozukluğun uzunlamasına tedavisi düşünüldüğü vakit tüm tedavi kılavuzları tarafınca birinci basamak tedavi olarak yerine korumaktadır7.
Valproat
1966’da Lambert önerdiğinden beri akut maninin tedavisinde valproat kullanılmaktadır. 1995’den beri bipolar bozukluğun bilhassa manik periyotlarında kullanılmaktadır. Üreme çağındaki bayanlarda kullanması ile ilgili endişeler (teratojen etkileri) niçiniyle ve ikinci nesil antipsikotiklerin yaygın kullanması ile eski popülaritesini kaybetmeye başlamıştır. bir daha de çocukluk çağından yaşlılığa kadar her yaşta kullanması ile ilgili inançlı bilgiler vardır.
Yakın vakitte yapılan Cochrane veritabanın inceleme kararına göre üç binden çok hasta ile yapılan 25 klinik araştırmada hem tek başına kullanması birebir vakitte öbür ilaçlarla birlikte kullanması ile mani faal bir biçimde tedavi edilmiştir. Akut mani tedavisinde lityum kadar tesirli, olanzapinle karşılaştırıldığı vakit daha az tesirli ve pediyatrik mani tedavisinde ise risperidona göre daha az tesirli olduğu görülmüştür8.
Antipsikotikler
Akut ve uzun olumsuz yan tesirleri açısından birinci nesil antipsikotikler her ne kadar tesirli olsalar da akut mani tedavisinde önerilmemektedir. Günümüzde yaygın olarak akut mani tedavisinde ikinci jenerasyon antipsikotikler birinci basamak tedavisi olarak kullanılmaktadır. Akut mani tedavisinde aktifliği olduğu onaylanmış antipsikotikler: aripiprazol, asenapin, kariprazin, olanzapin, ketiyapin, risperidon, ve ziprasidondur9.
Aripiprazol
Aripirazolun ağızdan alınan formu, birtakım ülkelerde intramüsküler formu ve uzun tesirli intramüsküler olarak uygulanan formu bulunmaktadır. Ağızdan alındığı vakit emilimi yüksek, doz ile kan seviyesi içinde lineer bağlantısı olan, yarılanma ömrü ortalama 75 saat, kararlı kan düzebir daha iki haftada ulaşan bir antipsikotik ilaçtır. Parsiyel dopamin DR2 reseptör ve serotonin5-HT1A reseptör agonistidir. En sık görülen yan tesir akatizi, uyuşukluk ve huzursuzluktur. Akut mani tedavisi çalışmalarında 15 ile 30 mg/gün içinde kullanılmıştır. Üç ile altı haftalık çalışma müddetlerinde akut aktiflik, 16 ile 52. haftaya kadar açık desendeki çalışmalarda akut antimanik tesirin devam ettiği izlenmiştir.
Aripiprazol ile yapılan araştırmalarda akut mani tedavisinde aktiflik açısından plasebodan üstün, haloperidol ile karşılaştırmada her iki ilacın birbirine üstünlüklerinin olmadığı ve yan tesir açısından aripiprazolun daha yeterli tolere edildiği, duygudurum dengeleyicisi olarak lityum yahut valproata eklendiği vakit plasebodan üstün olduğu ve haloperidole bakılırsa daha aktif olduğu gösterilmiştir9,10.
Asenapin
Hem akut mani/karma periyotlar, ajitasyon ve şizofrenik bozuklukların tedavisinde kullanılan bir antipsikotiktir. Günlük 5-10 mg/gün dozlarının akut mani tedavisinde plasebodan üstün, olanzapin ile misal aktiflikte olduğu görülmüştür. Metabolik yan tesirler açısından olanzapine nazaran daha inançlı olduğu bildirilmiştir9,11.
Kariprazin
Bipolar bozukluğun akut hastalık devri tedavisi olarak manik hastalarla hem üç haftalık akut aktiflik tıpkı vakitte 16 haftalık akut aktifliğin devamını araştırmak için plasebo denetimli araştırmalar yapılmıştır. Bu klinik ilaç araştırmasında 3 ile 12 mg/gün içinde kariprazin kullanılmıştır. Yüksek dozlarda (6-12 mg/gün) aktiflik artışı gözlenmez iken yan etki-istenmeyen tesirlerde artış gözlendiği için akut manide 3-6 mg/günlük karizapin dozu önerilmektedir9,12.
Ziprasidon
Dopamin 2 ve serotonin 2 reseptör antagonisti olan ziprasidon her ne kadar hem şizofrenik bozukluk tıpkı vakitte bipolar bozukluk tedavisinde endikasyonu bulunmasına karşın sık tercih edilen bir antipsikotik ilaç olmamıştır. Akut manide 80-160 mg/gün dozunda önerilir ve bilhassa yemek içinde alımı emilimini artırmaktadır9,13.
Elektrokonvülzif tedavi (EKT)
Son senelerda birinci basamak tedavisi olarak kabul görmese de manik periyot tedavisinde en süratli ve faal tedavi seçeneği olmasını yıllardır korumaktadır. EKT ile ilgili stigma (tedavi prosedürü ile ilgili damgalama), lojistik sıkıntılar ve etik bahisler niçiniyle uygulaması kimi çekinceleri barındırmaktadır. Klasik EKT yerine akut manide kısa dalga genişlikli EKT uygulamaların aktifliği ve daha az yan tesirli olduğu ile ilgili bilgiler artmaktadır14.
Bipolar bozukluk tedavi kılavuzlarında mani tedavisi
Yayınlanmış olan tedavi kılavuzlarının ortak önerisi duygudurum dengeleyici ile birlikte ikinci nesil antipsikotik ilaç kullanması ya da tek başına ikinci nesil antipsikotik ilaç kullanması ve mani yatıştıktan daha sonra kollayıcı ilaç için seçim yapmaktır. Birinci seçilecek antipsikotik ilaç için her kılavuzun farklı önerisi olabilmektedir. 2021’de yayınlanan Avustralya ve Yeni Zelanda Tedavi Kılavuzu2 aripiprazol, asenapin, risperidon, ketiyapin ve kariprazini yahut bu antipsikotiklerle lityum yahut valproatı önerirken 2018’de yayınlanmış olan Kore Tedavi Kılavuzu5 birinci basamak olarak olanzapin ve ketiyapin, ikinci basamak olarak aripiprazol ve risperidonu; duygudurum dengeleyici ile birlikte ise olanzapin, ketiyapin, risperidon yahut aripiprazolu önermektedir. Kanada Tedavi Kılavuzu (CANMAT)4 akut manide ketiyapin, asenapin, paliperidon, risperidon, kariprazin ve duygudurum dengeleyicilerine ekleme yapılacak ise ketiyapin, asenapin, aripiprazol yahut risperidonu birinci basamak tedavi olarak önermektedir.
Manik devir sırasında tedavi bir hayli zorluk içermektedir. İlaçların sistemli kullanması bu periyot en değerli tedavi basamağıdır. Tedaviyi ret etme mümkünlüğü içgörü azlığı ya da içgörü olmaması niçiniyle sıktır, bu niçinle hastanın güvenliği kıymetlidir; sık görüşme yapmak ya da hastaneye yatış ve hastalık devrinin süratli sönümlemesini planlamak gerekir. İçgörü azlığında ya da içgörünün olmadığı durumlarda ağızdan ilaç kullanması yerine öteki seçenekler de süratle devreye sokulmalıdır. Psikotik bulgular var ise, ajitasyon durumunda ve davranışsal bozukluklar da eşlik ediyorsa hastanın güvenliği için süratli ve hayli dikkatli olunması gerekir2-5.
Mani tedavisinde genel prensipler ve genel basamaklar olduğu kadar tedavinin özelleştirilmesi ya da hastaya özgü tedavi planı yapılması gerekir. Hastanın süratle tedavisi bilhassa sedasyon yüklü ilaç tedavisi düzenlenirken eş vakitli olarak aile ile psiko-eğitim görüşmeleri yapılmalıdır. Hastanın güvenliği için tedavinin nerede yapılacağına hasta ve aile ile birlikte karar verilmelidir2-6.
Mani tedavisindeki basamakları özetlemek gerekirse şöyle özetleyebiliriz: taşkınlık ve riskli davranışlar kontrol altına alınmalı, uyku hijyeni sedasyonla sağlanmalı, günlük ömür rutin/etkinlikleri (gün ortasında yürüyüş ve akşam/gece saatlerinde ışığa maruz kalmama) belirlenmeli, hareket ve uyaranlar kısmen kısıtlanmalı, alkol ve unsur kullanması önlenmelidir. Hastanın güvenliği sağlanmalı, kendine ziyan verme ve dürtüsel kararlar açısından riskler belirlenmeli, psikotik bulgu olup olmadığı saptanmalı ve düzenlenen tedavi planı yakından izlenmelidir. Karma belirtiler yani depresif yakınmalar da eşlik ediyorsa intihar riski açısından hasta değerlendirilmelidir. Ajitasyonun denetimi sağlandıktan daha sonra akut evre tedavisinde bir dahalemeleri ve alevlenmeleri önlemek için duygudurumun stabilizasyonu sağlanmalıdır. Belirtileri yatıştıracak ilaçlar seçilirken ilaçların kısa ve uzun devir yan tesirleri göz önünde tutulmalıdır2,6.
Mani tedavisinde son senelerda lityum ve valproat üzere duygudurum dengeleyicileri yerine ikinci jenerasyon antipsikotikler daha kullanılır ve önerilir olmuştur. Duygudurum dengeleyici olarak lityum ve valproatın akut sedatif tesirleri olmadığı için sedasyon için öbür bir ilaca ihtiyaç olmaktadır. Bu niçinle de hem ajitasyonun tedavisi birebir vakitte uyku için ikinci jenerasyon antipsikotikler devreye girmektedir. Ajite hastalarda hastanın onayı haricinde parenteral antipsikotik ve/veya benzodiyazepin ilaçları kullanmak gerekebilir.
En yeni yayınlanan bipolar bozukluk tedavi kılavuzu olan Avustralya ve Yeni Zelanda Duygudurum Bozuklukları Tedavi Kılavuzu6 ajitasyonun tedavisinde ağızdan ilaç olarak asenapin, risperidon, ketiyapin ve haloperidolu ve intramusküler olarak da aripiprazol, olanzapin, haloperidol ve haloperidol ile birlikte benzodiyazepin önermektedir.
Lityum
Lityum 1949’da John Cade tarafınca psikotik taşkınlığın tedavisinde önerildiğinden itibaren bipolar bozukluğun hem manik periyotlarında tıpkı vakitte hami devirlerinin tedavisinde altın standart olmuştur. Yapılan klinik araştırmalarda hem antimanik olarak tıpkı vakitte gözetici ilaç olarak plaseboya nazaran lityum epey daha tesirlidir. Etkin ilaçla karşılaştırıldığında ise lityum olanzapin ve risperidona bakılırsa daha az aktif; valproat ile misal tesirli; topiramatla karşılaştırıldığı vakit daha tesirli olduğu bildirilmiştir. Günlük pratikte akut mani tedavisinde tek başına lityum kullanılması önerilmemektedir. Günümüzde hala bipolar bozukluğun uzunlamasına tedavisi düşünüldüğü vakit tüm tedavi kılavuzları tarafınca birinci basamak tedavi olarak yerine korumaktadır7.
Valproat
1966’da Lambert önerdiğinden beri akut maninin tedavisinde valproat kullanılmaktadır. 1995’den beri bipolar bozukluğun bilhassa manik periyotlarında kullanılmaktadır. Üreme çağındaki bayanlarda kullanması ile ilgili endişeler (teratojen etkileri) niçiniyle ve ikinci nesil antipsikotiklerin yaygın kullanması ile eski popülaritesini kaybetmeye başlamıştır. bir daha de çocukluk çağından yaşlılığa kadar her yaşta kullanması ile ilgili inançlı bilgiler vardır.
Yakın vakitte yapılan Cochrane veritabanın inceleme kararına göre üç binden çok hasta ile yapılan 25 klinik araştırmada hem tek başına kullanması birebir vakitte öbür ilaçlarla birlikte kullanması ile mani faal bir biçimde tedavi edilmiştir. Akut mani tedavisinde lityum kadar tesirli, olanzapinle karşılaştırıldığı vakit daha az tesirli ve pediyatrik mani tedavisinde ise risperidona göre daha az tesirli olduğu görülmüştür8.
Antipsikotikler
Akut ve uzun olumsuz yan tesirleri açısından birinci nesil antipsikotikler her ne kadar tesirli olsalar da akut mani tedavisinde önerilmemektedir. Günümüzde yaygın olarak akut mani tedavisinde ikinci jenerasyon antipsikotikler birinci basamak tedavisi olarak kullanılmaktadır. Akut mani tedavisinde aktifliği olduğu onaylanmış antipsikotikler: aripiprazol, asenapin, kariprazin, olanzapin, ketiyapin, risperidon, ve ziprasidondur9.
Aripiprazol
Aripirazolun ağızdan alınan formu, birtakım ülkelerde intramüsküler formu ve uzun tesirli intramüsküler olarak uygulanan formu bulunmaktadır. Ağızdan alındığı vakit emilimi yüksek, doz ile kan seviyesi içinde lineer bağlantısı olan, yarılanma ömrü ortalama 75 saat, kararlı kan düzebir daha iki haftada ulaşan bir antipsikotik ilaçtır. Parsiyel dopamin DR2 reseptör ve serotonin5-HT1A reseptör agonistidir. En sık görülen yan tesir akatizi, uyuşukluk ve huzursuzluktur. Akut mani tedavisi çalışmalarında 15 ile 30 mg/gün içinde kullanılmıştır. Üç ile altı haftalık çalışma müddetlerinde akut aktiflik, 16 ile 52. haftaya kadar açık desendeki çalışmalarda akut antimanik tesirin devam ettiği izlenmiştir.
Aripiprazol ile yapılan araştırmalarda akut mani tedavisinde aktiflik açısından plasebodan üstün, haloperidol ile karşılaştırmada her iki ilacın birbirine üstünlüklerinin olmadığı ve yan tesir açısından aripiprazolun daha yeterli tolere edildiği, duygudurum dengeleyicisi olarak lityum yahut valproata eklendiği vakit plasebodan üstün olduğu ve haloperidole bakılırsa daha aktif olduğu gösterilmiştir9,10.
Asenapin
Hem akut mani/karma periyotlar, ajitasyon ve şizofrenik bozuklukların tedavisinde kullanılan bir antipsikotiktir. Günlük 5-10 mg/gün dozlarının akut mani tedavisinde plasebodan üstün, olanzapin ile misal aktiflikte olduğu görülmüştür. Metabolik yan tesirler açısından olanzapine nazaran daha inançlı olduğu bildirilmiştir9,11.
Kariprazin
Bipolar bozukluğun akut hastalık devri tedavisi olarak manik hastalarla hem üç haftalık akut aktiflik tıpkı vakitte 16 haftalık akut aktifliğin devamını araştırmak için plasebo denetimli araştırmalar yapılmıştır. Bu klinik ilaç araştırmasında 3 ile 12 mg/gün içinde kariprazin kullanılmıştır. Yüksek dozlarda (6-12 mg/gün) aktiflik artışı gözlenmez iken yan etki-istenmeyen tesirlerde artış gözlendiği için akut manide 3-6 mg/günlük karizapin dozu önerilmektedir9,12.
Ziprasidon
Dopamin 2 ve serotonin 2 reseptör antagonisti olan ziprasidon her ne kadar hem şizofrenik bozukluk tıpkı vakitte bipolar bozukluk tedavisinde endikasyonu bulunmasına karşın sık tercih edilen bir antipsikotik ilaç olmamıştır. Akut manide 80-160 mg/gün dozunda önerilir ve bilhassa yemek içinde alımı emilimini artırmaktadır9,13.
Elektrokonvülzif tedavi (EKT)
Son senelerda birinci basamak tedavisi olarak kabul görmese de manik periyot tedavisinde en süratli ve faal tedavi seçeneği olmasını yıllardır korumaktadır. EKT ile ilgili stigma (tedavi prosedürü ile ilgili damgalama), lojistik sıkıntılar ve etik bahisler niçiniyle uygulaması kimi çekinceleri barındırmaktadır. Klasik EKT yerine akut manide kısa dalga genişlikli EKT uygulamaların aktifliği ve daha az yan tesirli olduğu ile ilgili bilgiler artmaktadır14.
Bipolar bozukluk tedavi kılavuzlarında mani tedavisi
Yayınlanmış olan tedavi kılavuzlarının ortak önerisi duygudurum dengeleyici ile birlikte ikinci nesil antipsikotik ilaç kullanması ya da tek başına ikinci nesil antipsikotik ilaç kullanması ve mani yatıştıktan daha sonra kollayıcı ilaç için seçim yapmaktır. Birinci seçilecek antipsikotik ilaç için her kılavuzun farklı önerisi olabilmektedir. 2021’de yayınlanan Avustralya ve Yeni Zelanda Tedavi Kılavuzu2 aripiprazol, asenapin, risperidon, ketiyapin ve kariprazini yahut bu antipsikotiklerle lityum yahut valproatı önerirken 2018’de yayınlanmış olan Kore Tedavi Kılavuzu5 birinci basamak olarak olanzapin ve ketiyapin, ikinci basamak olarak aripiprazol ve risperidonu; duygudurum dengeleyici ile birlikte ise olanzapin, ketiyapin, risperidon yahut aripiprazolu önermektedir. Kanada Tedavi Kılavuzu (CANMAT)4 akut manide ketiyapin, asenapin, paliperidon, risperidon, kariprazin ve duygudurum dengeleyicilerine ekleme yapılacak ise ketiyapin, asenapin, aripiprazol yahut risperidonu birinci basamak tedavi olarak önermektedir.